Modèle de lettre
Un accident de travail
Trouvez un modèle clair et efficace pour déclarer un accident de travail et faire valoir vos droits auprès de votre employeur ou de la CPAM.
Utiliser ce modèle gratuitement
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous informe qu'un accident du travail s'est produit le [date de l'accident] à [heure] sur le lieu de travail situé à [adresse du lieu de l'accident].
Les circonstances de l'accident sont les suivantes : [décrire précisément les faits : nature de l'activité exercée au moment de l'accident, déroulement des événements, conditions dans lesquelles l'accident s'est produit]. Cet accident a entraîné les lésions suivantes : [décrire la nature des blessures]. J'ai immédiatement reçu les premiers soins et consulté [nom du médecin ou établissement de santé] qui m'a délivré un certificat médical initial constatant mes blessures. Ce certificat vous sera transmis dans les meilleurs délais conformément aux dispositions légales.
Conformément aux articles L. 441-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, je vous demande de bien vouloir procéder à la déclaration de cet accident du travail auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie dans le délai légal de 48 heures, dimanches et jours fériés non compris. Je vous rappelle que cette déclaration est obligatoire et permet l'ouverture de mes droits aux prestations en nature et en espèces prévues par la législation sur les accidents du travail.
Je me tiens à votre disposition pour vous fournir tout complément d'information nécessaire à l'établissement de cette déclaration et reste disponible pour tout échange que vous jugeriez utile concernant cet accident.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Nom et prénom]
[Poste occupé]
[Numéro de sécurité sociale]
[Coordonnées]
Pièces jointes :
- Certificat médical initial (si disponible)
- Témoignages éventuels
Utiliser ce modèle gratuitement
Madame, Monsieur,
Je me permets de vous informer qu'un accident du travail est survenu le [date de l'accident] à [heure], sur mon lieu de travail sis à [adresse du lieu de l'accident].
Voici les circonstances détaillées de l'accident : [décrire avec précision les faits : activité en cours au moment de l'accident, déroulement chronologique des événements, contexte et conditions de survenue de l'accident]. Suite à cet accident, j'ai subi les lésions suivantes : [décrire la nature des blessures]. Les premiers soins m'ont été administrés sans délai et j'ai consulté [nom du médecin ou établissement de santé] qui a établi un certificat médical initial attestant de mes blessures. Ce document vous parviendra dans les plus brefs délais conformément à la réglementation en vigueur.
En application des articles L. 441-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, je vous prie de procéder à la déclaration de cet accident du travail auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie dans le délai réglementaire de 48 heures, dimanches et jours fériés non compris. Je vous rappelle le caractère obligatoire de cette démarche qui conditionne l'ouverture de mes droits aux prestations en nature et en espèces prévues par la législation sur les accidents du travail.
Je demeure à votre entière disposition pour vous communiquer toute information complémentaire nécessaire et pour échanger sur les suites à donner à cette déclaration.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[Nom et prénom]
[Poste occupé]
[Numéro de sécurité sociale]
[Coordonnées]
Pièces jointes :
- Certificat médical initial (si disponible)
- Témoignages éventuels
À propos de ce modèle de lettre
La rédaction d'une lettre pour déclarer un accident de travail constitue une démarche administrative essentielle qui engage votre responsabilité et vos droits. Ce document officiel doit être rédigé avec soin, en respectant certaines règles fondamentales pour garantir une prise en charge optimale de votre situation.
Les informations indispensables à mentionner
Votre lettre doit impérativement comporter vos coordonnées complètes ainsi que celles de votre employeur. Précisez la date et l'heure exactes de l'accident, même approximatives si vous ne vous en souvenez plus précisément. Décrivez les circonstances de l'accident de manière factuelle et chronologique : où étiez-vous, que faisiez-vous, comment l'incident s'est-il produit ? N'oubliez pas d'indiquer la nature des blessures constatées et les éventuels témoins présents sur les lieux.
Adoptez un ton neutre et factuel
Même si l'accident vous a causé un préjudice physique ou moral, restez objectif dans votre description. Évitez les jugements de valeur, les accusations directes ou les émotions excessives. Contentez-vous de rapporter les faits tels qu'ils se sont déroulés, sans interprétation personnelle. Cette neutralité renforcera la crédibilité de votre déclaration et facilitera son traitement par les organismes compétents.
Respectez les délais légaux
La rapidité est un élément crucial dans cette démarche. Informez votre employeur dans les 24 heures suivant l'accident, sauf en cas de force majeure. Même si vous rédigez votre lettre après un premier signalement oral, mentionnez cette première déclaration pour assurer la cohérence de votre dossier. Conservez systématiquement une copie de votre courrier et privilégiez un envoi en recommandé avec accusé de réception pour disposer d'une preuve de transmission.
Structurez clairement votre courrier
Une lettre bien organisée facilite la compréhension et le traitement de votre demande. Commencez par un objet explicite, suivi d'une formule de politesse d'ouverture. Exposez ensuite les faits dans un ordre logique, en séparant si nécessaire les différents éléments par des paragraphes distincts. Terminez par une formule de courtoisie appropriée et n'oubliez pas de signer votre document.
Joignez les pièces justificatives pertinentes
Mentionnez dans votre lettre les documents que vous annexez : certificat médical initial, témoignages écrits, photographies des lieux ou des équipements défectueux si pertinent. Ces éléments constituent des preuves précieuses pour étayer votre déclaration et faciliter l'instruction de votre dossier par la Sécurité sociale.
Relisez attentivement avant d'envoyer
Une relecture minutieuse permet d'éviter les oublis, les incohérences ou les fautes qui pourraient nuire à la crédibilité de votre déclaration. Vérifiez l'exactitude de toutes les informations, notamment les dates, heures et noms propres. Un document soigné témoigne du sérieux de votre démarche et favorise une réponse rapide et favorable.
Utiliser ce modèle
Personnalisez ce modèle selon vos besoins et envoyez une ou plusieurs lettres personnalisées en quelques clics.
Ce qui est inclus
-
Modèle de lettre personnalisable
-
Écriture manuscrite professionnelle
-
Papier A4 premium 90g blanc
-
Enveloppe professionnelle
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Format adapté au manuscrit
-
Expédition sous 48h
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Questions fréquentes
Découvrez les questions fréquentes sur ce modèle de lettre.
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