Objet : Contestation du caractère professionnel de l'accident déclaré par [nom du salarié]

Madame, Monsieur,

Par la présente, je souhaite formuler une contestation concernant l'accident survenu le [date de l'accident] et déclaré comme accident du travail par notre salarié [nom du salarié], exerçant les fonctions de [poste du salarié] au sein de notre entreprise.

Conformément à l’article R.441-11 du Code de la sécurité sociale, l’employeur est en droit de formuler des réserves motivées lors de la déclaration d’un accident du travail. En l’espèce, plusieurs éléments nous amènent à douter du caractère professionnel de cet accident.

En premier lieu, [expliquer les motifs de la contestation, par exemple : l’accident a été signalé avec un délai important, sans témoin direct, et sans qu’aucun fait précis ne permette de l’associer à l’exécution du travail].

Par ailleurs, nous avons constaté que [indiquer d’autres éléments factuels : incohérences dans le récit, absence d’activité professionnelle au moment des faits, comportement du salarié avant/après l’incident, etc.]. Ces éléments laissent supposer que les circonstances de l’événement ne relèvent pas du cadre professionnel.

En conséquence, nous émettons des réserves motivées quant à la reconnaissance de cet accident en tant qu’accident du travail. Nous vous demandons donc de bien vouloir réexaminer ce dossier avec la plus grande attention avant de prendre toute décision définitive.

Nous restons à votre disposition pour vous fournir tout complément d’information ou document utile à l’étude de ce dossier.

Vous remerciant par avance de l’attention portée à la présente, nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de nos salutations distinguées.

[Nom de l’employeur ou du représentant légal]
[Fonction]
[Nom de l’entreprise]

Objet : Réserve sur le caractère professionnel de l'accident déclaré par [nom du salarié]

Madame, Monsieur,

Je souhaite, par la présente, émettre une contestation concernant l’accident survenu le [date de l'accident], que notre salarié [nom du salarié], occupant le poste de [poste du salarié], a déclaré comme accident du travail.

Conformément aux dispositions de l’article R.441-11 du Code de la sécurité sociale, un employeur peut, lors de la déclaration d’un accident, formuler des réserves motivées concernant son origine professionnelle. En l’occurrence, plusieurs éléments nous amènent à remettre en question le lien entre cet accident et l’exercice de l’activité professionnelle.

D’une part, [exposer les raisons de la contestation, par exemple : l’accident a été signalé tardivement, aucun témoin n’était présent au moment des faits, et aucun élément concret ne permet de relier l’incident à une tâche professionnelle précise].

D’autre part, nous avons relevé que [mentionner d’autres faits observés : contradictions dans les déclarations, absence d’activité professionnelle au moment présumé de l’accident, comportement inhabituel du salarié avant ou après l’incident, etc.]. Ces éléments tendent à démontrer que les circonstances entourant cet événement ne s’inscrivent pas dans un cadre professionnel.

Aussi, nous souhaitons formuler des réserves argumentées concernant la qualification de cet accident en accident du travail et vous demandons d’étudier attentivement les circonstances avant toute décision définitive.

Nous restons naturellement disponibles pour toute information complémentaire ou tout document pouvant appuyer l’analyse de ce dossier.

En vous remerciant par avance pour votre diligence, nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de notre considération distinguée.

[Nom de l’employeur ou du représentant légal]
[Fonction]
[Nom de l’entreprise]