Modèle de lettre
Lettre de attestation sur l'honneur indemnité journalière CPAM
Modèle d’attestation sur l’honneur pour indemnités journalières CPAM, conforme et prêt à l’emploi pour vos démarches administratives.
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Objet : Attestation sur l'honneur relative à la perception d'indemnités journalières de la CPAM
Je soussigné(e) [Nom et prénom], né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance], demeurant à [adresse complète], atteste sur l'honneur les faits suivants :
Je certifie avoir été en arrêt de travail pour raison de santé du [date de début de l'arrêt] au [date de fin de l'arrêt], conformément aux prescriptions de mon médecin traitant, et avoir perçu, au titre de cette période, des indemnités journalières de la part de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de [ville ou département concerné].
Je déclare que ces indemnités journalières m'ont été versées dans le cadre de la législation en vigueur relative aux arrêts de travail pour maladie, conformément aux dispositions du Code de la sécurité sociale, et que je ne bénéficie pas, pour la même période, d’une autre indemnisation de même nature de la part d’un autre organisme.
Je m’engage à informer immédiatement la CPAM de tout changement de situation pouvant avoir une incidence sur mes droits à indemnisation (reprise d’activité, congé, autre perception d’indemnité, etc.).
Je suis conscient(e) que toute fausse déclaration de ma part pourrait entraîner des sanctions prévues aux articles 441-1 et suivants du Code pénal, notamment en cas de fraude ou de tentative de fraude à l’organisme d’assurance maladie.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à [ville], le [date].
Signature :
[Signature manuscrite précédée de la mention « Lu et approuvé »]
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Objet : Attestation sur l'honneur concernant la perception d'indemnités journalières de la part de la CPAM
Je, soussigné(e) [Nom et prénom], né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance], résidant à [adresse complète], déclare sur l'honneur les éléments suivants :
J’atteste avoir été en arrêt de travail pour raisons médicales entre le [date de début de l'arrêt] et le [date de fin de l'arrêt], sur recommandation de mon médecin traitant. Durant cette période, j’ai perçu des indemnités journalières de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de [ville ou département concerné].
Ces indemnités m’ont été versées dans le cadre réglementaire des arrêts pour maladie, conformément aux articles du Code de la sécurité sociale. Je certifie également ne pas percevoir d’autre indemnisation de nature équivalente pour la même période, émanant d’un autre organisme.
Je m’engage à signaler sans délai à la CPAM toute évolution de situation ayant un impact sur mes droits à indemnisation (reprise d’activité, congé, perception d’une autre aide, etc.).
Je reconnais avoir connaissance que toute fausse déclaration est passible de sanctions prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal, notamment en cas de fraude ou tentative de fraude envers l'Assurance Maladie.
La présente attestation est établie en toute bonne foi, pour faire valoir ce que de droit.
Fait à [ville], le [date].
Signature :
[Signature manuscrite précédée de la mention « Lu et approuvé »]
À propos de ce modèle de lettre
Lorsque la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) vous demande une attestation sur l’honneur pour percevoir des indemnités journalières (IJ), il est essentiel de rédiger un document clair, précis et conforme aux attentes. Ce type de lettre peut être demandé dans plusieurs situations : oubli de justificatif, régularisation de dossier ou encore déclaration d’une situation particulière. Voici nos conseils pour bien la rédiger.
Comprendre l’objectif de l’attestation sur l’honneur
Avant de prendre la plume, il est utile de bien comprendre à quoi sert cette attestation. Ce document remplace une pièce manquante ou vient appuyer une déclaration. Par exemple, si vous avez été arrêté pour maladie ou maternité et qu’un justificatif n’est pas disponible ou accepté, une déclaration sur l'honneur peut permettre à la CPAM de débloquer vos droits aux indemnités journalières.
Il ne s’agit pas d’un document anodin. Vous déclarez sur l’honneur que les faits que vous mentionnez sont exacts. En cas de fausse déclaration, vous engagez votre responsabilité. Il est donc primordial d’être rigoureux et honnête.
Les éléments indispensables à inclure
Une bonne attestation sur l’honneur suit une structure simple mais précise. Voici les informations qu’elle devrait impérativement contenir :
- Votre identité complète : nom, prénom, date et lieu de naissance.
- Votre adresse : elle permet à la CPAM de vous identifier et de rattacher l’attestation à votre dossier.
- Votre numéro de sécurité sociale : c’est la référence principale pour toute demande auprès de la CPAM.
- La période concernée par les indemnités journalières : soyez précis sur les dates.
- La déclaration proprement dite : vous affirmez que vous n’avez pas travaillé pendant cette période, ou toute autre information demandée.
- La formule d’attestation sur l’honneur : une phrase du type “Je certifie sur l’honneur que…”
- La date et votre signature : elles valident officiellement votre engagement.
Forme et ton : restez professionnel
Une attestation sur l’honneur n’est pas une lettre personnelle. Le ton doit rester formel et neutre. Évitez les tournures trop familières ou les détails inutiles. L’objectif est de transmettre une information claire, pas de raconter votre histoire.
Utilisez des phrases simples et directes. Par exemple, inutile d’expliquer pourquoi vous n’avez pas pu fournir un justificatif : concentrez-vous sur la déclaration demandée. Si vous avez un doute, relisez-vous ou faites relire votre texte par un proche.
Soignez la présentation
Un document propre et bien présenté inspire confiance. Privilégiez une mise en page sobre : texte justifié, police classique, marges régulières. N’oubliez pas de dater et signer votre lettre à la main si vous l’envoyez par courrier papier.
Enfin, si vous devez l’envoyer par voie numérique, pensez à scanner l’attestation signée ou à utiliser une signature électronique si cela est accepté par votre caisse.
En résumé, rédiger une attestation sur l’honneur pour la CPAM est un exercice simple, mais qui demande rigueur et clarté. Un document bien rédigé peut accélérer le traitement de votre dossier et éviter bien des allers-retours. Prenez le temps de bien faire les choses, cela en vaut la peine.
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Personnalisez ce modèle selon vos besoins et envoyez une ou plusieurs lettres personnalisées en quelques clics.
Ce qui est inclus
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Papier A4 premium 90g blanc
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